Ich empfehle dir folgendes:
Da ein CGI Script (ja, da gibts auch vorgefertigte) mit Übergabe in eine DB auf einem Webserver in diesem Fall etwas schwierig werden könnte, machs auf die einfachste Weise:
Kuck mal bei versch. HTML Hilfen (z.b Selfhtml) online nach, bastel dir eine Website mit verschiedensten Ausfüll-Feldern.
Und dann "Form submit" mit Mail an eine bestimmte Adresse.
Sam: It's 106 miles to the Crack of Doom, we've got a magic ring, two daggers, it's dark, and we're wearing sunglasses.
Frodo: Hit it!